Z naší praxe

Při ablaci (dlouhodobé) perzistentní fibrilace síní (FS) usilujeme o ukončení běžící FS a obnovení sinusového rytmu (SR) jako o procedurální cíl, který předznamenává lepší přežívání bez recidivy arytmie.

Obnovení SR ablací naznačuje bezprostřední efekt ablace na všechny aktivní lokalizované a makroreentry zdroje udržující FS. V takovém případě je izolace plicních žil (PŽ) typicky pouhým průběžným krokem, zatímco k ukončení FS, tj. konverzi přímo do SR nebo do jedné či více intermediárních síňových tachykardií (AT) na cestě k obnovení SR je nutná další extražilní elektrogramem řízená ablace.

Makroreentry nebo lokalizované zdroje těchto AT lze identifikovat aktivačním mapováním a tzv. entrainmentem.

Provoz CKP zahájil přímo komplexními ablačními výkony, mezi nimiž bylo několik pacientů s dlouhodobou perzistentní FS trvající nepřetržitě několik let.

Tato kazuistika prezentuje ablační výkon u 45letého muže s anamnézou dlouhodobé perzistentní FS známé od roku 2008, kdy podstoupil opakovanou elektrickou kardioverzi po nasycení amiodaronem vždy s časnou recidivou perzistentní FS. Pro postupnou progresi nevýkonnosti a zadýchávání při zátěži podstoupil katetrovou ablaci po 9 letech nepřetržité perzistentní FS. V době výkonu byla EFLK 50%, a příčný rozměr levé síně v PLAX byl 50 mm a NT-proBNP činilo 970 pg.

Po dosažení izolace plicních žil (PŽ) a elektrogramem řízené ablaci zadní dolní stěny levé síně (LS) kolem průběhu koronárního sinu (CS) FS trvala. Intrakardiální EKG z ouška levé síně (LS) snímané Lasso katétrem a z CS snímané 10-polárním katétrem, resp. ablačním katétrem (ABL) zachycuje již relativně organizovanou FS v průběhu ablace (izolace) uvnitř CS (žluté ablační body označené červenými šipkami).

Po izolaci CS (viz vymizení vysokofrekvenčních potenciálů v CS katétru s výjimkou záznamu z CS 9,10 v samotném ostiu CS) bylo další elekrogramem řízenou ablací na rozhraní horní hrany a horní báze ouška LS (šipka) dosaženo konverze FS do AT typu 1 (perimitrální reentry AT).

Tato perimitrální reentry AT byla konvertována další ablací na endokardiálním aspektu mitrálního můstku do AT typu 2 (viz dále).

AT typ 1 – perimitrální reentry AT (schematicky zobrazená jako červený kruh s šipkou) byla ablací mitrálního můstku konvertována přímo do AT typu 2 – pravosíňového peritrikuspidálního typického flutteru síní (schematicky zobrazeného jako oranžový kruh s šipkou), který byl následně eliminován ablací kavo-trikuspidálního můstku (žluté ablační body označené červenou šipkou) a přímo přešel do pomalejší AT typu 3, která vycházela z lokalizovaného zdroje v zadní stěně LS.

Entrainment potvrdil lokalizovaný zdroj AT typu 3 na zadní dolní stěny LS pod antrem pravé dolní PŽ (červená šipka). Tato AT byla terminována ablací do SR. Po obnovení SR potvrdil Lasso katétr umístněný v oušku LS časnou (a včasnou) aktivaci ouška LS a tedy zachování rychlé aktivace ouška přes Bachmannův svazek (žlutá šipka).

Voltážová mapa pořízená před ablací ukazuje ouško LS jako typicky téměř jedinou strukturu LS se zachovaným myokardem (tj. vykazující voltáž ≥ 1 mV kódovanou fialovou barvou), zatímco většina zbývajícího těla LS jeví nízkou voltáž (voltáž ≤ 0,2 mV je kódována červeně, voltáž 0,2–1 mV je kódována zbytkem barevného spektra) naznačujíc výraznou fibrózu LS kromě ouška již před ablací.

Prezentované obrázky shrnují naši ablační strategii u pacientů s dlouhodobou perzistentní FS, jejímž cílem je – kromě provedení mandatorní izolace PŽ a kompletní blokády mitrálního můstku, stropu LS a kavo-trikuspidálního můstku – zasáhnout co nejselektivněji další významné lokalizované zdroje udržující perzistentní FS, resp. konvertované intermediární síňové tachykardie se současnou minimalizací zbytečných ablačních lézí.

Vyhýbáme zbytečné mutilaci LS schématickou izolací ouška LS nebo lineární lézi na přední stěně spojené se zpožděním aktivace ouška nebo přímo s jeho izolací, abychom zachovali včasné vyprazdňování ouška LS, které je často jedinou zachovanou strukturou bez větší fibrózní přestavby.

Podmínkou je aplikace elektrofyziologických principů a zkušenosti, bez nichž jsou jakkoli rozsáhlé ablace neúčinné nebo zbytečně mutilují zdravé části síní.

Zachovaná vyprazdňovací funkce ouška LS může pozitivně ovlivnit riziko tromboembolismu po ablaci, ale i díky aktivnímu příspěvku ouška, zotavenému při SR k silným a včasným kontrakcím, může přispět k zachování aktivního transportu celé LS a plnění levé komory.